급성 신부전

• 정의 (아래 3가지 중 하나에 해당하면 AKI)

  • 48시간 내 혈청 Cr 0.3mg/dL이상 상승

  • 1주일 내 혈청 Cr 기저치보다 50% 이상 상승 

  • 6시간 이상 지속되는 urine output < 0.5mL/kg/hr (** 핍뇨 기준 = <400mL/day)

• 분류

  • 1) 신전성 (prerenal) : 신장으로의 혈류 감소

    • Hypovolemia, Cardiac output 감소

    • Autoregulation 손상: NSAIDs(수입세동맥 이완 억제), ACEI or ARB(수출세동맥 수축 억제)

  • 2) 신성 (renal) : 신장 자체의 손상

    • 사구체신염 / 허혈이나 패혈증, 신독성물질 / 혈관염 등

  • 3) 신후성 (postrenal) : 소변 유출로 막힘

    • 주로 방광목의 폐쇄로 인함(BPH, 전립선암 등)

      
      

• 진단

  • 자세한 병력청취와 신체진찰

    • 신전성: 구토, 설사, 이뇨제나 ACEI 복용 등의 병력 / 저혈압, 빈맥 등의 징후

    • 신후성: 요석, 전립선 질환 등의 병력 / 복부 팽만감이나 치골 위통증 등의 징후

    • 신성: 신전성과 신후성에 모두 해당 X / 신독성 약물 복용력 등이 있을 때

  • 실험실 검사

    
    

    

    • FeNa는 신장의 Na 재흡수 능력을 반영, 재흡수를 많이 할수록 FeNa는 감소!

      • 따라서 volume depletion이 있는 prerenal azotemia에서는 Na을 재흡수 하니 1%보다 작고, 재흡수기능이 손상된 Tubular necrosis 등에서는 1%보다 큼

      • 단, 횡문근융해증이나 조영제 유발 AKI 등에선 예외적으로 FeNa가 1%보다 작음.

    • BUN은 prerenal azotemia에서 urea recycling에 의해 증가, 하지만 upper GI bleeding이나 glucorticoid 사용 등에 의해서도 상승 가능.

    • Urine sediment(침전물)

      • ATN: Muddy brown granular cast, Tubular epithelial cell cast 등

      • Interstitial nephritis: WBC cast, eosinophil 등

      • GN: RBC cast, dysmorhpic RBC 등

  • 영상검사

    • 초음파 or 신장 CT: postrenal AKI 감별 / 신장 크기를 통해 CKD 구별 가능

      • postrenal AKI의 감별 시 보통 도뇨관 삽입을 바로 해보거나 신초음파를 통해 감별

    • Vacular imaging: venous or arterial obstruction 감별

• 치료 원칙

  • 기본 치료: 혈역학적 개선, 수분 및 전해질 교정, 신독성 약물 중단, 신장 대사 약물 용량 조정 등

  • 1) 신전성 (prerenal): Renal perfusion의 개선

    • Hypovolemic + Hypochloremic: N/S

    • Hypovolemic + Hypochloremic X: Linger’s lactate, Plasma-Lyte 등

    • 과다출혈 시: pRBC

  • 2) 신성 (renal) : 원인 질환 치료 

  • 3) 신후성 (postrenal) : 폐쇄 위치에 따라 치료

    • 경요도/두덩위 도뇨관 삽입 : 방광 이하 level “아랫배에서 덩이 만져짐”

    • 피부경유콩팥창냄술/요관스텐트 삽입 : 방광 이상 level

    ** Postrenal Obstructive diuresis (폐쇄후 이뇨 현상 = Postobstructive diuresis)

    • 양쪽 완전 폐쇄의 재개통 이후 다뇨가 발생하는 것으로, 폐쇄 기간 동안 축적된 salt, water, urea 등 배설

    • 환자 전해질 상태 주시하면서 경구 수분 보충 (불가능하면 IV로 투여)

      
      

[1] Harrsion 21e, pg. 2296-2309