투석

1. 투석 시작 시기 (Timing of Initiation)

• 임상적 판단: 특정 GFR 수치보다는 요독 증상(uremic symptoms) 및 보존적 치료에 반응하지 않는 합병증 여부가 중요

• 일반적 기준: GFR < 10 mL/min/1.73m² (절대적인 기준 아님)

• 조기 투석(Preemptive dialysis, GFR 10~14 mL/min)은 요독 증상이 발생할 때까지 기다렸다가 시작하는 것에 비해 이득이 없음

2. 적응증 (Indications)

A-E-I-O-U로 암기

• Acidosis (산증): 내과적 치료에 반응하지 않는 대사성 산증

• Electrolyte abnormality (전해질 이상): 고칼륨혈증 (Hyperkalemia) - 보존적 치료에 반응하지 않는 경우

• Ingestion (중독): 약물 및 독소 중독 (예: 에틸렌 글리콜, 리튬 등)

• Overload (체액 과다): 이뇨제에 반응하지 않는 폐부종(Pulmonary edema), 체액량 과다

• Uremia (요독 증상):

  • 요독성 심막염 (Uremic pericarditis): 절대적 적응증

  • 요독성 뇌병증 (Uremic encephalopathy): 혼수, 발작, asterixis

  • 요독성 출혈 (Uremic bleeding)

  • 난치성 오심, 구토, 영양실조

3. 투석 방법의 선택

• 혈액 투석 (Hemodialysis): 병원 방문 필요, 간헐적 치료(주 3회), 빠른 교정 가능

• 복막 투석 (Peritoneal dialysis): 자가 치료, 지속적 치료, 잔여 신기능 보존 유리, 혈역학적 안정성 우수

• 신이식 (Transplantation): 가장 이상적인 신대체 요법 (생존율 및 삶의 질 최고)

[1] Harrison 22e, Chap 321, 323

1. 원리 (Principles)

• 확산 (Diffusion): 농도 기울기에 따른 용질 이동 (주로 작은 분자 제거, 예: Urea)

• 초여과 (Ultrafiltration): 정수압(hydrostatic pressure) 차이에 의한 수분 이동 (Convection에 의한 용질 이동 동반)

2. 혈관 접근로 (Vascular Access)

• 동정맥루 (Arteriovenous fistula, AVF): 가장 우선 권장 (Gold standard)

  • 자가 혈관 사용 (주로 Radial artery - Cephalic vein)

  • 감염 및 혈전 형성 위험 가장 낮음

  • 성숙 기간 필요 (수개월)

• 동정맥 이식편 (Arteriovenous graft, AVG): 자가 혈관 상태가 좋지 않을 때 사용, 혈전/감염 위험 높음

• 중심정맥 도관 (Catheter): 응급 시 사용, 감염/협착 위험 최고

3. 혈액투석 회로 및 구성요소 (Components)

• Vascular Access & Circuit

  • Arteriovenous fistula (동정맥루)

  • Arterial line (동맥 라인): 환자에게서 혈액을 빼내는 라인

  • Venous line (정맥 라인): 정화된 혈액을 환자에게 돌려보내는 라인

• Blood Circuit Monitoring

  • Arterial pressure (동맥압): 펌프 전 압력 감시

  • Venous pressure (정맥압): 환자에게 돌아가는 압력 감시

  • Blood flow rate (혈류 속도): 보통 250~450 mL/min

  • Air (leak) detection (공기 감지): 공기 색전증 방지

• Dialysate System Monitoring

  • Dialysate flow rate (투석액 속도): 보통 500~800 mL/min (혈류와 반대 방향 Counter-current)

  • Dialysate pressure (투석액 압력): 초여과 조절

  • Dialysate conductivity (전도도): 전해질 농도 감시

  • Blood (leak) detection (혈액 누출 감지): 투석막 파열 감시

• Dialysate Composition & Preparation

  • Water treatment: Deionization and reverse osmosis (역삼투압 정수 필수)

  • Acid concentrate: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, Acetate- 포함

  • NaBicarb: 중탄산염 공급 (산증 교정)

  • NaCl: 기본 전해질

  • 주의: 투석액 K+ 농도는 환자 상태에 따라 조절 (0~4 mmol/L)

• Filtration Component

  • Hollow fiber dialyzer (중공사형 투석기): Biocompatible synthetic membrane 사용 (Polysulfone 등)

4. 합병증 (Complications)

• 저혈압 (Hypotension): 가장 흔한 합병증 (20~30%)

  • 원인: 과도한 초여과, 혈관 수축 반응 저하

  • 치료: 초여과 중단, Trendelenburg 자세, 생리식염수 주입

• 근육 경련 (Muscle cramps)

• 투석 불균형 증후군 (Disequilibrium syndrome)

  • 원인: 뇌와 혈액의 삼투압 차이로 인한 뇌부종 (BUN이 급격히 떨어질 때 발생)

  • 예방: 첫 투석 시 혈류 속도 낮추고, 시간 짧게, 투석 효율 낮게 시행

[1] Harrison 22e, Chap 323 (Fig 323-1)

1. 원리 (Principles)

• 복막(Peritoneum)을 반투과막으로 이용

• 확산 (Diffusion): 용질 제거

• 초여과 (Ultrafiltration): 삼투압 차이(Osmotic gradient) 이용

  • 주로 포도당(Dextrose) 사용

  • Icodextrin: 장시간 체류 시(long dwell) 사용, 포도당 흡수로 인한 초여과 실패 방지

2. 종류 (Modalities)

• CAPD (Continuous Ambulatory PD): 지속 외래 복막 투석

  • 수동 교환, 주간 3~5회 + 야간 체류

• CCPD (Continuous Cyclic PD): 자동 복막 투석

  • 기계(Automated cycler) 이용, 수면 중 자동 교환

  • 낮 동안에는 복강을 비우거나 Icodextrin 등 장시간 체류액 사용

3. 합병증 (Complications)

1) 복막염 (Peritonitis)

• 증상: 복통, 혼탁한 투석액(Cloudy dialysate), 발열

• 진단: 투석액 WBC > 100/mm³ (이 중 PMN > 50%)

• 원인균:

  • G(+) Cocci (피부 상재균): Staphylococcus epidermidis, aureus (가장 흔함)

  • G(-) Rods: Pseudomonas, E. coli 등

• 치료: 복강 내 항생제 주입 (Intraperitoneal antibiotics)

  • 경험적 치료: G(+) 커버(Cephalosporin/Vancomycin) + G(-) 커버(Aminoglycoside/Cephalosporin)

2) 대사성 합병증

• 고혈당, 체중 증가, 고지혈증 (포도당 흡수 때문)

• 저단백혈증 (복막으로 단백질 소실)

3) 기타

• 탈장 (복압 상승), 피낭성 복막 경화증(Encapsulating peritoneal sclerosis, 장기 합병증)

[1] Harrison 22e, Chap 323

1. 개요 및 적응증 (Overview & Indications)

• 정의: 24시간 동안 지속적으로 서서히 수분과 용질을 제거하는 투석 방식

• 주요 적응증: 혈역학적으로 불안정한(Hemodynamically unstable) 급성 신손상 환자

  • 패혈증 쇼크, 중증 심부전 등

  • 뇌부종(Cerebral edema) 위험이 있는 경우 (급격한 삼투압 변화 방지)

  • 심한 체액 과다(Volume overload)

2. 방식 (Modalities)

• CVVH (Hemofiltration): 대류(Convection) 위주, 중분자 제거에 유리

• CVVHD (Hemodialysis): 확산(Diffusion) 위주, 소분자 제거에 유리

• CVVHDF (Hemodiafiltration): 대류 + 확산 혼합

• SLED (Slow Low-Efficiency Dialysis): 간헐적 혈액투석 기계를 이용해 천천히 돌리는 방식 (CRRT와 유사한 효과)

3. 장단점

• 장점: 혈압 저하가 적음, 체액 조절이 용이함

• 단점: 항응고제 지속 사용 필요 (출혈 위험), 환자 부동 유지, 고비용

[1] Harrison 22e, Chap 321, 323