천식

• 정의: 만성적인 기도 염증을 특징으로 하는 이질적인 질환. 시간과 강도에 따라 변하는 호흡기 증상(천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침)과 함께 가변적인 호기 기류제한(Variable expiratory airflow limitation)을 보이는 질환

• 임상양상

  • 천명(쌕쌕거림), 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침. 특히 다음의 경우:

    • 밤이나 새벽에 악화

    • 계절에 따른 증상 변동

    • 운동, 알레르기항원 노출, 찬 공기 등에 의해 증상이 생기는 경우

  • 아토피 질환의 병력, 천식/아토피 질환의 가족력

• 진단: 천식 증상을 보이는 환자에서 아래 검사를 통해 진단

  

  
  

  → 위의 방식들은 모두 5세 이상에서 사용할 수 있다. 5세 미만에서는 협조의 부족으로 폐기능 검사를 시행하기 어렵기 때문에 병력, 가족력, 보조적 검사, 약물치료에 대한 반응 등을 종합적으로 고려하여 임상적으로 진단한다.

• 보조적 검사

  • 알레르기검사 :혈청 IgE, 특이 IgE, 피부단자검사 → 알레르기 유무, 악화 요인 확인

  • 기도염증표지자: 객담/혈액 호산구분율, 호기산화질소 (FENO)
    **FENO가 50ppb 이상일 경우 호산구성 기도 염증을 시사하며, 흡입스테로이드에 대한 반응률이 높을 것을 예상

    
    

[1] 2025 GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, pg.23-33

[2] Harrison 22e, pg.2216-2223

[3] 2022 천식 진료지침

치료 원칙: SABA 단독 치료는 권장하지 않음 (중증 악화 위험 증가). 모든 천식 환자에게 ICS(흡입스테로이드)가 포함된 치료를 권장

• 치료 트랙 (Treatment Tracks) - GINA 2025

  • Track 1 (선호됨, Preferred): 증상 완화제로 저용량 ICS-Formoterol 사용

    • 증상 발생 시 완화제를 사용하면 항염증제(ICS)도 함께 흡입되므로 악화 위험 감소

    • 질병조절제(Maintenance)와 증상완화제(Reliever)를 하나의 흡입기로 사용 가능 (MART 요법)

  • Track 2 (대체, Alternative): 증상 완화제로 SABA 사용

    • 질병조절제로 ICS를 매일 규칙적으로 잘 사용하는 경우에만 고려 (순응도 중요)

    • Step 1에서도 SABA 사용 시마다 반드시 ICS를 함께 흡입해야 함

• 초기 치료제 선택방법: 증상 정도에 따라 초기 치료제를 선택 (트랙 1 기준)

  • 증상 주 4~5일 미만: 필요시 저용량 ICS-formoterol

  • 거의 매일 주간 증상 or 주 1회이상 야간 증상: 저용량 ICS-formoterol 유지 + 필요시 저용량 ICS-formoterol 완화제로 사용

  • (거의 매일 주간 증상 or 주 1회이상 야간 증상) + 폐기능 저하시 : 중간용량 ICS-formoterol 유지 + 필요시 저용량 ICS-formoterol 완화제로 사용

약물 종류

• ICS (흡입 스테로이드): Budesonide, Fluticasone, Beclometasone

• SABA (속효성 베타2 항진제): 살부타몰(Salbutamol), 알부테롤(Albuterol)

• LABA (지속성 베타2 항진제): 포모테롤(Formoterol, 효과 발현 빠름), 살메테롤(Salmeterol)

• LAMA (지속성 항콜린제): 티오트로피움(Tiotropium)

• ICS-Formoterol: Track 1의 핵심 약물 (예: Symbicort)

[1] 2025 GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, pg.74-93

[2] Harrison 22e, pg.2225

[3] 2022 천식 진료지침

[요약]

소아의 경우 기본적으로 조절제로 ICS, 완화제로 SABA를 사용한다.

[6~11세 소아 천식 치료]

LTRA = Leukotriene Receptor Antagonists
MART = Maintanence And Reliever Therapy = 2개의 개별 조절제, 완화제를 사용하는 하나의 흡입기를 조절제와 완화제로서 사용하는 전략

• 치료 단계

  • Step 1 (증상 월 2회 미만): 필요시 SABA 사용 시마다 저용량 ICS 함께 흡입 (또는 매일 저용량 ICS)

  • Step 2 (증상 월 2회 이상): 매일 저용량 ICS (선호)

  • Step 3 (주간 증상 매일 OR 주 1회 이상 야간증상): 저용량 ICS-LABA 또는 Very low dose MART (ICS-Formoterol 유지 및 완화 요법)

  • Step 4: 중간용량 ICS-LABA 또는 Low dose MART. 전문의 의뢰 고려.

  • 완화제 (Reliever): 필요시 SABA (ICS-containing controller 사용 중일 때) 또는 MART 요법 중이라면 ICS-Formoterol

    
    

[5세 이하 천식 치료]

진단적 치료 (Diagnostic Trial): 진단이 불확실한 경우 SABA 반응성 확인 또는 2-3개월간의 규칙적 ICS 치료 후 반응 평가가 중요함

치료 단계

• Step 1 (드문 바이러스성 천명): 필요시 SABA. (증상 발생 시 단기간 고용량 ICS 고려 가능하나 증거 제한적)

• Step 2 (증상 패턴이 천식과 일치, 월 2회 이상 증상): 매일 저용량 ICS (3개월 치료 후 평가)

• Step 3 (저용량 ICS로 조절 안됨): 저용량 ICS 용량 2배 증량 (Medium dose ICS)

• Step 4: 전문의 의뢰 (지속적 조절 실패 시 추가 치료 결정)

• 주의: 5세 이하에서는 LABA 사용 데이터가 부족하여 ICS 증량이 우선됨. LTRA(류코트리엔 조절제)는 대안으로 고려 가능

[1] 2025 GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, pg.94-99 (Box 4-10, 4-11, 4-12), pg.194-197 (Box 11-2, 11-3)

[3] 2022 천식 진료지침

평가 구성 요소 : 증상 조절(Symptom control) + 미래 위험(Future risk) 두 가지 측면을 모두 평가해야 함.

1. 증상 조절 (지난 4주간)

• 평가 항목:

  1. 주간 증상이 주 2회를 초과하는가?

  2. 천식으로 인한 야간 깸이 있는가?

  3. 증상 완화제(Reliever) 사용이 주 2회를 초과하는가? (운동 전 사용 제외)

  4. 천식으로 인한 활동 제한이 있는가?

• 판정:

  • 해당 사항 없음: 조절됨 (Well controlled)

  • 1-2개 해당: 부분 조절 (Partly controlled)

  • 3-4개 해당: 조절 안 됨 (Uncontrolled)

2. 미래 위험 인자 (Risk Factors for Poor Outcomes)

• 증상 조절이 잘 되더라도 악화(Exacerbation) 위험 인자가 있으면 '위험' 환자로 분류

• 주요 위험 인자:

  • ICS(흡입스테로이드)를 사용하지 않음 (SABA만 사용)

  • 지난 1년 내 중증 악화(입원, 응급실, OCS 사용) 병력

  • 낮은 폐기능 (FEV1 < 60% predicted)

  • 흡입기 사용법 오류, 낮은 순응도

  • 흡연, 비만, 만성 부비동염, 높은 Type 2 염증 지표 (높은 호산구, 높은 FeNO)

    
    

[1] 2025 GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, pg.35-43 (Box 2-2, 2-3)

[3] 2022 천식 진료지침

• 1. 구강 칸디다증 (Oral Candidiasis)

  • 기전: ICS가 구강 내 면역을 억제하여 정상 상재균인 칸디다가 과증식함

  • 임상 양상: 입안 점막에 크림색/우유찌꺼기 같은 백색 반점 (통증이 있을 수 있음)

  • 예방 (중요):

    • 흡입 후 반드시 물로 입을 헹구고 뱉어내기 (Gargling)

    • 스페이서(Spacer) 사용 (pMDI 제형의 경우 구강 침착을 줄임)

  • 치료: 항진균제 가글(Nystatin) 또는 경구제

  
  

  2. 기타 국소 부작용

  • 목소리 쉬임 (Dysphonia): 성대 근육에 대한 스테로이드의 영향. 스페이서 사용 및 입 헹구기로 감소 가능

  • 기침 (흡입 시 자극)

  
  

  3. 전신 부작용 (고용량 장기 사용 시)

  • 부신 억제, 골밀도 감소, 백내장/녹내장 위험, 소아 성장 지연(대부분 최종 키에는 영향 미미함)

    
    

[1] 2025 GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, pg.42, 55, 110 (Box 3-4, Box 5-2)

[2] Harrison 22e, pg.2224

[3] 2022 천식 진료지침

• 정의: 치료에 대한 순응도가 좋고, 동반질환/악화요인 등을 모두 조절하고 있으며, 수개월 이상 고용량 ICS - LABA 약물을 최적화하여 사용하고 있음에도 천식 증상이 조절되지 않거나, 용량을 줄이면 악화되는 경우

• 염증상태(표현형) 평가: 다음 중 하나 이상에 해당하는가?

  1) PB eosinophil ≥150/μl

  2) FeNO ≥20 ppb

  3) 객담호산구 ≥2%

  4) 알레르기 항원에 의해 천식 유발

  5) 전신스테로이드 유지요법이 필요한 상태

  • YES → 생물학적 제제 투여를 고려할 수 있음

    • Anti-IgE (Omalizmab)

    • Anti-IL5/Anti-IL5R (mepolizumab, reslizumab/benralizumab)

    • Anti-IL4R (Dupilumab)

    • Anti-TSLP (Tezepelumab)

  • NO → 다음 추가 치료 고려

    • LAMA or azithromycin

    • 저용량 전신스테로이드 추가

[1] 2025 GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, pg.139-158

[2] Harrison 22e, pg.2226-2227

[3] 2022 천식 진료지침