감염 심내막염

• 정의: 심장 판막, 심내막, 중격 결손 부위, 인공 물질 등에 발생하는 감염. 혈소판, 피브린, 미생물, 염증세포로 구성된 증식물(vegetation) 형성이 특징 → 판막을 침식하여 심부전, 전신색전증 등을 유발

• 원인균: 사슬알균, 포도알균, 장알균 등

• 증상: 발열, 심잡음(new onset), 선상출혈(splinter hemorrhage), Roth 반점, Osler결절, Janeway병변

• 진단 알고리즘

  

  
  STEP 1: 초기 환자 평가 및 위험도 분류, 초기 영상 검사 선택

  • 저위험군 (Low initial patient risk) → TTE

    • IE를 강력히 시사하는 뚜렷한 증상이나 징후가 없는 경우.

    • 임상적 의심 정도가 낮은 경우.

  • 고위험군 (High initial patient risk) → TEE

    • 인공판막, IE 과거력, 복잡 선천성 심질환 등 고위험 심장 상태를 가진 경우

    • 새로운 판막 역류음, 새로운 전도 장애, 심부전 등 심장 내 합병증이 의심되는 경우

    • 임상적 의심 정도가 중등도 이상인 경우

    • 비만, 폐 질환 등으로 TTE 영상의 질이 낮을 것으로 예상되는 경우

      
      

  STEP 2

  • [경로 A: 저위험군 환자에서 TTE 시행 후]

    • A-1. TTE 양성 (+) 소견

      • IE 진단 기준 충족시 즉시 치료(Rx)를 시작

      • 이후 합병증 평가를 위해 TEE 추가 시행 가능 (특히 증식물이 크거나, 판막 기능 부전이 심하거나, 판막 주위 침범이 의심되는 고위험 소견시 반드시 TEE를 시행)

        
        

    • A-2. TTE 음성 (-) 소견

      • 임상적 의심이 여전히 낮은 경우: 다른 원인 확인

      • 임상 경과 중 의심이 증가하는 경우: TTE 결과에도 불구하고 IE가 계속 의심되면, TEE를 추가로 시행하여 위음성 가능성을 배제

        
        

  • [경로 B: 고위험군 환자에서 TEE 시행 후]

    • B-1. TEE 양성 (+) 소견

      • 즉시 치료(Rx)를 시작

      • 치료 경과에 따라 또는 새로운 합병증이 의심될 때 추적 TEE/TTE를 시행하여 증식물 변화, 합병증 발생 여부 등을 평가

    • B-2. TEE 음성 (-) 소견

      • 임상적 의심이 여전히 높은 경우: 초기 TEE가 음성이더라도 위음성 가능성(6-18%)이 있으므로, 7-10일 후 TEE를 반복

      • 다른 진단이 내려진 경우: 해당 질환 치료

      • 반복 TEE에도 음성이지만 의심이 지속될 때: 심장 CT 혈관조영술(CTA) 또는 FDG-PET/CT와 같은 추가 영상 검사를 고려 (특히 PVE나 판막 주위 농양이 의심될 때 유용)

• 진단기준: 2023 Duke-ISCVID Criteria

  • 진단: Major 2개, 또는 Major 1개 + Minor 3개, 또는 Minor 5개

    Major criteria
    미생물학적 기준 혈액 배양: 전형적인 균주가 2회 이상 양성 기타 검사: C. burnetii, Bartonella spp. 등에 대한 PCR 또는 항체 검사 양성 영상 기준 심장초음파/CT: 증식물(vegetation), 농양, 가성동맥류, 새로운 판막 역류 등. FDG-PET/CT: 인공판막 주위 비정상적 대사 활성 수술적 기준: 심장 수술 중 관찰된 심내막염의 증거
    Minor criteria
    위험인자: IE 과거력, 인공판막, 마약사용자, 선천성 심기형 등 발열: ≥38.0°C 혈관 현상: 동맥 색전, 패혈성 폐경색, Janeway lesion, 혈행성 골관절 감염, mycotic aneurysm, 뇌경색/출혈, 결막출혈 면역 현상: 사구체신염, Osler's node, Roth's spot, 류마티스 인자 양성 미생물학적 증거: Major 기준에 미달하는 혈액 배양 양성 영상 증거: Major 기준에 미달하는 PET 소견 신체 검진: 청진상 새로운 판막 역류음

    
    

• 초음파 소견

  

• 치료: 항생제(우선 경험적 항생제 후 혈액배양 결과 나오면 조정) + 적응증 해당 시 수술

  

  
  

  • 수술적응증

    1. 응급수술: 판막 기능부전으로 인한 중등도-중증의 울혈성 심부전, 급성 대동맥판막 역류 & mitral valve의 preclosure, 우심방으로 sinus of valsalva abscess가 파열된 경우, pericardial sac의 rupture

    2. 긴급수술: 증식물에 의해 판막 폐쇄, 인공판막의 dehiscence, 급성 AR/MR + 심부전, 중격 천공, 판막주위로의 감염 파급, 항생제 치료 실패

    3. 계획수술: 점진적인 paravalvular prosthetic regurgitation, 항생제 치료 7-10일 이후에도 지속되는 감염 & 판막부전, 진균성 심내막염

    4. 근거에 대한 논란이 존재하지만 수술을 강력하게 고려하는 경우

    • 10mm 초과의 크고 움직임이 많은 증식물 + 색전 과거력

    • 매우 큰 증식물 (>30mm)

    • PVE: S. aureus 감염, 수술 후 2달 이내 발생한 경우

    • 치료가 어려운 균주: 진균, 다제내성균 감염

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg. 3960-3963, 3969, 3971-3972, 3991

[2] Harrison 22e, pg. 1036-1048, 1878, 2035

예방적 항생제 투여는 고위험군에서 고위험 시술에서만 투여가 권고된다.

• IE 고위험군

  (1) 인공판막 또는 심장판막 교정을 위한 인공보형물
  (2) 과거에 감염성 심내막염을 앓은 병력
  (3) 다음과 같은 선천심장질환

     ➀ 수술적으로 교정되지 않는 청색증 심장질환, 또는 대증적인 션트나 conduits,
  ➁ 수술이나 카테터 시술로 완전히 교정되었으나 6개월이 지나지 않은 경우
  ➂ 수술이나 카테터 시술로 교정한 부위에 결손이 남아있는 경우

  ④ 심실보조장치(VAD)
  (4) 심장이식 + 심장판막병증 (IIB) → 2023 가이드라인에서는 없어졌지만 해리슨 22판에서는 존재

• 예방이 권고되는 시술

  : 치아 발치, 구강 수술, 잇몸조직/periapical region 시술

  ** diagnostic/therapeutic respiratory, GI, GU, skin, MSK 시술의 경우 2023 가이드라인에서 권고 등급 IIb 로 내림

  
  

• 항생제 선택
  → 가능한 경구로 1회, 수술/시술 직전 30-60분 이내로 투여

  • Amoxicillin 2g PO : standard

  • 경구투여가 불가능한 경우 :Ampicillin 2g IV

  • 페니실린 알레르기: clarithromycin or azithromycin / cephalexin / doxycycline / cefazolin /ceftriaxone
    → clindamycin 은 pseudomembranous colitis 위험 증가를 이유로 regimen에서 제외되었다.

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis,

[2] Harrison 22e, pg. 1045-1048, 2035

• 항생제 치료 원칙

  • 장기간 (4-6주), 살균 효과가 있는(bactericidal) 항생제 정맥 투여가 원칙

  • 기간은 혈액 배양이 음성으로 전환된 시점부터 계산

• 경험적 항생제

  • 자연판막 심내막염/인공판막 심내막염(수술 후 12개월 이상)

    • 급성 발병: vancomycin + gentamycin/cefepime

    • 아급성 발병: vancomycin + ceftriaxone

  • 인공판막 심내막염(수술 후 12개월 이하), 의료관련 감염
    : vancomycin + gentamycin + cefepime

  • CIED 감염인 경우 항생제 치료 + device 제거 필요
    → 10-14일의 충분한 항생제 치료 후 새로운 위치에 삽입

• 혈액배양 결과 나온 후 항생제

  • Streptoccoci

    • Penicillin G or Ceftriaxone or Vancomycin

    • (penicillin G or amoxicillin or ceftriaxone) + gentamycin

  • Staphylococci (NVE)

    • MSSA: oxacillin or Cefazolin or vancomycin

    • MRSA: Vancomycin

  • Staphylococci (PVE)

    • MSSA: oxacillin + Rifampin + Gentamycin

    • MRSA: vancomycin + rifampin + Gentamycin

  • Enterococci: [Ampicillin or Amoxicillin] + [Ceftriaxone or Gentamycin]

  • HACEK organism: Ceftriaxone or ampicillin/sulbactam

  • Coxiella burnetii: Doxycycline + hydroxychloroquine

  • Bartonella spp. : doxycycline + gentamycin

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg.3977-3985

[2] Harrison 22e, pg. 1043-1044, 2035