해리슨 22판의 주요 변경점

진단 알고리즘의 변화: 초기 고위험군은 TEE, 저위험군은 TTE 가 1st diagnostic choice
진단 기준의 변화 (진단기준: 2023 Duke-ISCVID Criteria) → major criteria의 미생물학적 기준 추가 (PCR, IFA), 영상학적 기준에 cardiac CT, PET-CT, surgical criteria 도입
경험적 항생제 regimen의 변화

정의: 심장 판막, 심내막, 중격 결손 부위, 인공 물질 등에 발생하는 감염. 혈소판, 피브린, 미생물, 염증세포로 구성된 증식물(vegetation) 형성이 특징 → 판막을 침식하여 심부전, 전신색전증 등을 유발
원인균: 사슬알균, 포도알균, 장알균 등

증상: 발열, 심잡음(new onset), 선상출혈(splinter hemorrhage), Roth 반점, Osler결절, Janeway병변

진단 알고리즘

STEP 1: 초기 환자 평가 및 위험도 분류, 초기 영상 검사 선택
- 저위험군 (Low initial patient risk) → TTE
  - IE를 강력히 시사하는 뚜렷한 증상이나 징후가 없는 경우.
  - 임상적 의심 정도가 낮은 경우.
- 고위험군 (High initial patient risk) → TEE
  - 인공판막, IE 과거력, 복잡 선천성 심질환 등 고위험 심장 상태를 가진 경우
  - 새로운 판막 역류음, 새로운 전도 장애, 심부전 등 심장 내 합병증이 의심되는 경우
  - 임상적 의심 정도가 중등도 이상인 경우
  - 비만, 폐 질환 등으로 TTE 영상의 질이 낮을 것으로 예상되는 경우
STEP 2
- [경로 A: 저위험군 환자에서 TTE 시행 후]
  - A-1. TTE 양성 (+) 소견
    - IE 진단 기준 충족시 즉시 치료(Rx)를 시작
    - 이후 합병증 평가를 위해 TEE 추가 시행 가능 (특히 증식물이 크거나, 판막 기능 부전이 심하거나, 판막 주위 침범이 의심되는 고위험 소견시 반드시 TEE를 시행)
  - A-2. TTE 음성 (-) 소견
    - 임상적 의심이 여전히 낮은 경우: 다른 원인 확인
    - 임상 경과 중 의심이 증가하는 경우: TTE 결과에도 불구하고 IE가 계속 의심되면, TEE를 추가로 시행하여 위음성 가능성을 배제
- [경로 B: 고위험군 환자에서 TEE 시행 후]
  - B-1. TEE 양성 (+) 소견
    - 즉시 치료(Rx)를 시작
    - 치료 경과에 따라 또는 새로운 합병증이 의심될 때 추적 TEE/TTE를 시행하여 증식물 변화, 합병증 발생 여부 등을 평가
  - B-2. TEE 음성 (-) 소견
    - 임상적 의심이 여전히 높은 경우: 초기 TEE가 음성이더라도 위음성 가능성(6-18%)이 있으므로, 7-10일 후 TEE를 반복
    - 다른 진단이 내려진 경우: 해당 질환 치료
    - 반복 TEE에도 음성이지만 의심이 지속될 때: 심장 CT 혈관조영술(CTA) 또는 FDG-PET/CT와 같은 추가 영상 검사를 고려 (특히 PVE나 판막 주위 농양이 의심될 때 유용)

진단기준: 2023 Duke-ISCVID Criteria

진단: Major 2개, 또는 Major 1개 + Minor 3개, 또는 Minor 5개

Major criteria
미생물학적 기준 혈액 배양: 전형적인 균주가 2회 이상 양성 기타 검사: C. burnetii, Bartonella spp. 등에 대한 PCR 또는 항체 검사 양성 영상 기준 심장초음파/CT: 증식물(vegetation), 농양, 가성동맥류, 새로운 판막 역류 등. FDG-PET/CT: 인공판막 주위 비정상적 대사 활성 수술적 기준: 심장 수술 중 관찰된 심내막염의 증거
Minor criteria
위험인자: IE 과거력, 인공판막, 마약사용자, 선천성 심기형 등 발열: ≥38.0°C 혈관 현상: 동맥 색전, 패혈성 폐경색, Janeway lesion, 혈행성 골관절 감염, mycotic aneurysm, 뇌경색/출혈, 결막출혈 면역 현상: 사구체신염, Osler's node, Roth's spot, 류마티스 인자 양성 미생물학적 증거: Major 기준에 미달하는 혈액 배양 양성 영상 증거: Major 기준에 미달하는 PET 소견 신체 검진: 청진상 새로운 판막 역류음

초음파 소견

치료: 항생제(우선 경험적 항생제 후 혈액배양 결과 나오면 조정) + 적응증 해당 시 수술
- 수술적응증
  1. 응급수술: 판막 기능부전으로 인한 중등도-중증의 울혈성 심부전, 급성 대동맥판막 역류 & mitral valve의 preclosure, 우심방으로 sinus of valsalva abscess가 파열된 경우, pericardial sac의 rupture
  2. 긴급수술: 증식물에 의해 판막 폐쇄, 인공판막의 dehiscence, 급성 AR/MR + 심부전, 중격 천공, 판막주위로의 감염 파급, 항생제 치료 실패
  3. 계획수술: 점진적인 paravalvular prosthetic regurgitation, 항생제 치료 7-10일 이후에도 지속되는 감염 & 판막부전, 진균성 심내막염
  4. 근거에 대한 논란이 존재하지만 수술을 강력하게 고려하는 경우
  - 10mm 초과의 크고 움직임이 많은 증식물 + 색전 과거력
  - 매우 큰 증식물 (>30mm)
  - PVE: S. aureus 감염, 수술 후 2달 이내 발생한 경우
  - 치료가 어려운 균주: 진균, 다제내성균 감염

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg. 3960-3963, 3969, 3971-3972, 3991

[2] Harrison 22e, pg. 1036-1048, 1878, 2035

STEP 1: 초기 환자 평가 및 위험도 분류, 초기 영상 검사 선택

감염 심내막염

감염 심내막염(Infective Endocarditis, IE)