췌장암 (pancreatic ductal adenocarcinoma)

• 위험인자 : 흡연, 만성 췌장염, 당뇨, 비만, 유전적 요인 (BRCA2, MLH1, MSH2) 등

• 임상양상

  • 초기: 무증상이거나 비특이적

  • 주요증상

    • 복통: 심와부의 지속적이고 둔한 통증, 등으로 방사되는 양상 (“boring pain”)

    • 통증없는 황달: 췌두부암의 전형적 증상

    • 지방변, 체중감소, 새로 발생한 당뇨 (특히 50세 이후 체중감소와 동반시 의심)

  • 특이적 증상

    • Courvoisier’s sign: 무통성으로 촉지되는 확장된 담낭

    • trousseau’s syndrome : 이동성 표재성 혈전정맥염

    • 특이 전이 장소: virchow’s node, sister Mary Joseph’s node

• 진단적 검사

  • 복부 CT (m/i): 종양의 위치, 범위, 혈관 침범 여부를 확인하여 resectability 를 판단

  • 생검 (EUS-guided biopsy), CA 19-9 (진단, 치료반응평가, 재발감시)

  • CT/MRI/MRCP 에서 double duct sign 확인

    

    
    

• 절제가능여부판단

  • 절제 가능 (Resectable): 주요 동맥과 접촉이 없고, 문맥/상장간막정맥 침범이 180도 미만

    1) CA, HA, SMA: no tumor contact
    2) superior SMV, PV: contact < 180

  • 경계성 절제 가능 (Borderline resectable): 주요혈관과 애매하게 접촉 (아래 기준 참고)

    1) BR-PV
    - SMV/PV: tumor contact ≥180° or bilateral narrowing/occlusion, not exceeding the inferior border of the duodenum
    - SMA, CA, CHA: no tumor contact/invasion

    2) BR-A
    - SMA, CA: tumor contact of <180° without showing deformity/stenosis
    - CHA: tumor contact without showing tumor contact of the PHA and/or CA
    (The involvement of the aorta is categorized as unresectable.)

  • 절제 불가능 (Unresectable)

    • locally advanced: 주요 동맥을 180도 이상 감싸거나, 재건 불가능한 정맥 폐쇄 동반

      - SMV/PV: bilateral narrowing/occlusion, exceeding the inferior border of the duodenum

      - SMA, CA: tumor contact/invasion of 180°

      - CHA: tumor contact/invasion showing tumor contact/invasion of the PHA and/or CA

      - Ao: tumor contact or invasion

    • Metastatic: 원격 전이

  
  

  

  1) celiac artery encasement 2) SMA encasement 3) SMV encasement

• 치료

  • Resectable : 수술 → 수술 후 보조항암요법 (FOLFIRINOX or gemcitabine 기반 복합요법)

    • pancreatic head/neck/uncinate process : Whipple’s operation, PPPD

    • pancreatic body/tail : distal subtotal pancreatectomy + splenectomy

    • neoadjuvant chemo 후 수술을 고려해볼 수 있음

  • Borderline resectable: 선행보조치료 후 수술 또는 항암치료

  • Locally advanced: 전신 항암화학 요법 ± 방사선 요법

    • 종양 축소 후 절제 가능해지면 수술 시도

  • Unresectable: 항암치료 및 고식적 치료 (담관 스텐트 삽입, Bypass수술, 진통제 등)

[1] Harrison 22e, pg. 671-676

[2] Sabiston 21e, pg.1551-1563

[3] 2021 한국 췌장암 진료 가이드라인

A. 고전적 휘플수술 (standard pancreaticoduodenectomy, Whipple’s)

• 합병증으로 덤핑증후군 발생

B. 유문부보존 췌두부십이지장 절제술 (pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)

• 위의 유문부를 보존해서 기능적인 장점 존재

• 위하부(전정부, Antrum), 유문부(pylorus), 십이지장 시작되는 구부부분을 보존