불명열 (fever of unknown origin, FUO)

• 정의 (진단기준)

  • 체온 ≥ 38.3℃ (101°F)가 2회 이상 측정

  • 이환 기간 ≥ 3주

  • 기진단된 면역저하 상태(immunocompromised state)가 아님

  • 철저한 병력청취, 신체진찰 및 필수 검사 시행 후에도 진단이 불확실한 경우

1. 초기 평가 및 개입

• 병력 청취 및 신체 진찰 시행

• 항생제 및 글루코코르티코이드(스테로이드) 투여 중단 (진단을 방해할 수 있음)

2. 필수 검사

다음 검사들을 반드시 모두 시행해야 FUO로 정의할 수 있음

• 혈액 검사: ESR, CRP, 혈색소(Hb), 혈소판 수, 백혈구 수 및 감별 계산(Diff. count)

• 화학 검사: 전해질, 크레아티닌(Creatinine), 총 단백질, 단백질 전기영동(Protein electrophoresis)

• 효소 검사: Alkaline phosphatase, AST, ALT, LDH, Creatine kinase (CK)

• 면역 혈청: 항핵항체(ANA), 류마티스인자(RF)

• 미생물 검사: 혈액 배양 (3회), 소변 배양, 튜베르쿨린 검사(TST) 또는 IGRA(Interferon-γ release assay)

• 영상/기타: 흉부 X선(CXR), 복부 초음파(Abdominal ultrasonography), 소변 검사(Urinalysis)

3. 배제 단계

• 체온계 조작 가능성 배제 (Factitious fever)

• 약물열(Drug fever) 배제: 의심 약물 중단 또는 변경 (중단 후 72시간 이상 발열 지속 시 약물열 가능성 낮음)

4. 진단 알고리즘

• 잠재적 진단 단서(Potential Diagnostic Clues, PDCs) 평가

  • PDCs 존재 시: 단서에 근거한 특이적 진단 검사 시행 → 진단 또는 미진단

  • PDCs 부재 또는 오해의 소지가 있는 경우:

    • 1단계: 한랭글로불린(Cryoglobulin) 및 안저검사(Fundoscopy) 시행

    • 2단계: 18F-FDG-PET/CT 시행 (불가 시 갈륨 스캔 또는 백혈구 스캔 대체)

• PET/CT 결과에 따른 접근

  • 비정상(Abnormal): 이상 부위 확인 (예: 조직검사, 배양) → 진단

  • 정상(Normal):

    • 병력 청취 및 신체 진찰 반복

    • 새로운 PDC에 기반한 침습적 검사 고려

    • 55세 이상인 경우 측두동맥 생검(Temporal artery biopsy) 고려 가능

5. 미진단 시 처치 (Management for Undiagnosed Cases)

• 상태가 안정적인 경우 (Stable condition)

  • 새로운 PDCs가 나타나는지 경과 관찰 (Follow up)

  • NSAIDs 투여 고려

  • 경험적 항생제/스테로이드 지양 (증상 은폐 우려)

• 상태가 악화되는 경우 (Deterioration)

  • 추가적인 진단 검사 시행

  • 치료적 시도(Therapeutic trial) 고려 (예: 항결핵제 등)

참고: 진단적 가치

• FDG-PET/CT: 염증, 종양, 혈관염 등을 전신적으로 스크리닝하는 데 가장 유용한 검사 (진단율 ~50%)

• 흉부/복부 CT: Harrison 22e 알고리즘에서는 필수 검사 단계에 복부 초음파가 우선되며, CT는 임상적 판단에 따라 추가됨 (최근 경향은 PET/CT 조기 시행)

[1] Harrison 22e, pg.149-155