수술 창상 합병증

1. 정의 : 절개부 아래에 지방, 장액, 림프액이 녹아서 고인 것

2. 증상 : 수술 상처에서 비교적 깨끗하고 투명한 액체가 흘러나올 때 의심

3. 치료 : 단순 배액 드레싱, 압박 증상이 있다면 흡인 후 압박 드레싱, 감염 의심 시 개방 및 배액

   
   

[1] Chapter 13 합병증, 외과학 2판, 2017

1. 정의 : 수술 후 창상 치유가 지연되어 봉합된 부분이 벌어지는 것.

2. 원인 : 부적절한 봉합 방법 (suture failure), 수술 부위 감염, 수술 부위 압력을 높이는 요인(장액종, 혈종 동반 / 갑작스런 복압 상승), 봉합사에 과도한 장력이 걸린 경우(조직 허혈) 등

3. 위험인자 : 비만, 당뇨, 요독증, 면역저하, 패혈증, 황달, 저알부민혈증, 스테로이드, 암 등

4. 임상양상: 대개 수술 후 4-14일차에 발생, 증상은 창상이 벌어진 정도에 따라 다르게 나타남. 동반된 창상 감염이나 장액종/혈종의 증상이 있을 수 있음

   • 얕은 수준의 창상 열개는 무증상이거나 진피층/피하지방층에서 삼출물 배액

   • 상처 부위에서 혈액-장액성 (serosanguinous) 액체가 다량 배액 → 근막 열개에 의한 복강내 액체(peritoneal fluid)의 누출 시사

   • “수술 상처 밑으로 근막층이 열렸다” , “수술 상처 밑으로 봉합선이 만져지지 않았다” → 근막 열개를 시사

   • 열개된 창상 사이로 장이 튀어나온 경우 → evsiceration, 수술적 응급 상황

5. 평가 : WUWHS Sandy grading system

   창상이 벌어진 깊이에 따라 다음과 같이 분류

   

   • Grade 1 : 표피층(epidermis)만 분리된 상태. 피하지방층은 보이지 않음

     Grade 1a : Grade 1 + 창상 감염의 증상과 징후

   • Grade 2 : 피하지방층(Subcutaneous layer) 노출. 근막은 보이지 않음

     Grade 2a : Grade 2 + 창상감염의 증상과 징후

   • Grade 3 : 피하지방층(Subcutaneous layer)과 근막이 노출.

     Grade 3a : Grade 3 + 창상감염의 증상과 징후

   • Grade 4 : 근막 벌어짐 (Fascia dehiscence), organ space/viscera/implant/bone exposure

     Grade 4a : Grade 4 + 창상 감염의 증상과 징후

   
   

6. 치료의 원칙

   • 장기탈출증이 동반된 경우 : 응급 수술
     (응급 수술을 준비하는 동안 탈출된 장기는 멸균된 거즈에 생리식염수를 적셔 덮어놓기)

   • 감염/오염되지 않은 창상 열개

     • Grade 1 : 생리식염수 거즈 패킹 + 개방 드레싱→ secondary healing 유도

     • Grade 2, 3 : 생리식염수 거즈 패킹 + 개방드레싱 → secondary healing 유도, 또는 drain 삽입 후 피부/피하지방층 봉합 → primary closure
       
       **drain 삽입: 피하지방층에 fluid collection 및 dead space가 생기는 것을 방지. 기존에 혈종/장액종이 동반되었던 경우라면 예방이 필요

       

     • Grade 4 : 수술적 창상 탐색* → 근막 봉합⁺ + 피부/피하지방층 봉합 (primary/ delayed primary repair)
       →창상 탐색*: 복강내 감염, 농양등이 있는지 확인, 복압을 높일만한 요인 (문합부 누출, billoma, bowel wall edema 등)확인.
       →근막 봉합⁺ : 근막 봉합시 continuous mass suture + absorbable mesh 를 사용하여 근막에 장력이 과하게 걸리지 않게 봉합하는 것이 중요

       →봉합을 시도하는데 skin/muscle defect의 크기가 커서 창상의 approximation이 불가한 경우, flap이나 skin graft를 고려할 수 있음

   • 창상부위 감염(SSI)이 동반된 열개

     • Grade 1a,2a,3a :
       감염 때문에 창상 벌어짐이 발생했을 가능성이 높고, 감염된 상태로 봉합하는 경우 다시 창상이 벌어질 위험이 높음. 감염 조직 충분히 제거, 항생제 투여, 창상 소독과 함께 상처를 개방하여 secondary healing을 유도

     • Grade 4a :

       • 근막이 벌어진 상태에서 감염이 동반된 경우라면 감염된 조직을 충분히 전부 제거한 후, tension 없이 건강한 조직끼리 맞닿게 하여 근막을 재봉합.

         피하지방층/피부는 같이 봉합하거나, 개방하여 secondary healing 유도.

       • 만약 복강 내 오염으로 인한 패혈증이 있거나, 심한 bowel wall edema으로 인해 근막 재봉합이 불가능할 경우 open abdomen으로 두고 음압치료(NPWT) 시행

[1] Sabiston 21e, pg. 241, 430

[2] Uptodate : Complications of abdominal surgical incisions

[3] WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES CONSENSUS DOCUMENT : Surgical wound dehiscence Improving prevention and outcomes

1. 정의 : 절개 하부 피하층에 혈액이 비정상적으로 축적된 것

2. 증상 : 수술 상처 부위 주변에 멍

3. 치료 : 배액과 압박 드레싱 →지속되거나 커지면 절개부 개방 후 지혈

1. 종류 : CDC는 감염의 깊이에 따라 superficial incisional, deep incisional, organ space wound SSI으로 구분하고 있다.

   1. 절개부 표재성 (supf. incisional) : 피부 및 피하지방 침범

   2. 절개부 심부성 (deep incisional) : 근막 및 근육 침범

   3. 기관공간창상 (organ space wound) : 내장기관 침범

1. 증상 : 주로 수술 5-6일째 수술 부위 발적, 압통, 부종. 발열이나 오한 등 전신 증상도 동반될 수 있음.

2. 치료

   1. 상처 개방 (m/i)

   2. 괴사조직 혹은 감염조직이 있을 경우 debridement

   3. 항생제의 적응증

      1. 38.5도 이상의 발열

      2. HR > 110/min

      3. WBC > 12,000/uL

      4. 연조직염이 동반된 경우 (상처 경계로부터 5cm 이상 벗어난 부위의 발적)

   4. 최소 1일 1회 이상의 습윤 거즈를 이용한 wet dressing

[1] Chapter 13 합병증, 외과학 2판, 2017

• 테이프 : 미용상 중요한 부분의 작은 표재성 창상에만 사용

  • 큰 장력이 필요한 상처 (e.g > 복부 근막 봉합 등)에 사용하면 적절치 못한 상피의 접근 및 미용상 불량한 결과를 가져올 수 있으므로 얼굴, 드러나는 부위 등 미용적으로 중요한 부분의 얇은 피부 상처 등에만 사용해야 함.

• 조직접착제 (‘본드’) : 작은 단순 일직선의 상처에 사용

[1] Chapter 12 창상치유, 외과학 2판, 2017